Dr. Haus` Whiteboard

“Nachdem ihr mich ja alle bei der Lösung des letzten Falles im Stich gelassen habt, steh ich nun in der Ambulanz, ärger mich, dass ich meinen Gameboy zuhause gelassen habe und schlage mich mit den Widrigkeiten des menschlichen Lebens rum….”

Cuddy: “House, ich habe hier einen Patienten für Sie. Er klagt über Empfindungsstörungen an den unteren Extremitäten und……. “

 House: “Für Diabetes bin ich nicht zuständig, das ist Foreman´s Gebiet…”

Cuddy: “Woher wollen Sie wissen, dass der Mann einen Diabetes hat ? Sie haben sich doch noch gar nicht die Anamnese angehört….”

House: “Sehen Sie sich die Beine das Patienten an, und dann ist Ihnen das klar.     Oder ??? ”

Kommentare (12) 

“Guten Morgen, faules Gesindel. Ich hoffe, alle haben den letzten Fall gut verdaut und anschließend ARD und ZDF von der Senderliste gestrichen…

Cuddy hat mal wieder Arbeit. Eigentlich Routine-Geschäft…aber was tut man nicht alles für´s liebe Geld….”

Foreman: “Eingeliefert wird ein 58 jähriger Mann mit zunehmendem Leistungsknick. 1,78m groß, 67 kg, 36,8°C, Pulmo frei, Abdomen weich, Leber unter Rippenbogen tastbar, Milz fraglich vergrössert, Nierenbecken frei, Extremitäten frei beweglich, Neurologie unauffällig, leichter Sklerenikterus, RR 168/98 mmHg, Hf 85/min, im EKG SR, LT, keine ERBS. Rö-Thorax unauffällig. Seit sechs Monaten sei ein erhöhter Blutdruck bekannt. Er erhält vom Hausarzt Delix 5 Plus (Ramipril und Hydrochlorothiazid) sowie Presinol 125 (Methyldopa). Hierunter hätten sich die Blutdruckwerte etwas verbessert. Anamnestisch ist in der Familie ein Bluthochdruck bekannt. Der Vater sei an einem Herzinfarkt gestorben. Die Mutter hätte `Alterszucker` gehabt. Der Patient treibt regelmässig Sport (Wandern, Schwimmen, Sauna). Drogen, Nikotin und übermäßiger Alkoholgenuß werden verneint. Er trinke 3-4x/Woche sein `Schorle` und selten mal härtere Sachen (Schnaps, Whisky, Drinks).”

Cameron: “Ich nehm mal noch Labor ab und schick das ein. Welche Werte soll ich denn ankreuzen ?”

Kommentare (9) 

“Eingeliefert wird der Patient F.S., männlich, 35 Jahre, guter AZ und EZ, ehemaliger Philosophiestudent, mit auffälligen Symptomen: zwanghaftes Dauergrinsen gepaart mit endogenem Fröhlichkeitswahn. Dies Symptome bestehen seit Jahren.”

Foreman: “CT-Schädel, Laborchemie, EKG und Abd.sonographie zeigen sich völlig unauffällig. Auch eine Hirnbiopsie bringt keinen diagnostischen Nutzen. Auffallend sind paroxysmale Sing-Anfälle (bevorzugt Volksmusik)…”

Cameron: “Oh mein Gott, was um Himmels Willen mag dem Patienten zugestossen sein ?”

House: “Sehr seltsame Geschichte…Chase, Cameron, Sie erheben eine ausführliche Anamnese. Assistenzarzt und Hypnosekröte recherchieren derweil in Medline. Foreman kümmert sich um die Angehörigen. Ich werde solange nachdenken…. Irgendwelche Vorschläge ???”

Kommentare (9) 

  “Ja was ist denn das ? Hier schlafen ja alle. Nix los hier. Cameron ? Chase !! Foreman !!! Assistenzarzt ? Also wirklich…wenn die Katze auf Vicodin ist, tanzen die Mäuse…..na wartet……

Cuddy macht wieder Druck. Der Sohn eines Abgeordneten wird unter der Diagnose einer Synkope eingeliefert. Das ist ja wohl Standardprocedere. Dafür bin ich wohl kaum notwendig….”

Cameron: “Eingeliefert wird ein 38jähriger Mann, weißer Hautfarbe, aus völligem Wohlbefinden heraus im Büro eine ca. 30sec. anhaltende Synkope mit Sturz und Kopfplatzwunde. Anschließend Erbrechen und Kaltschweißigkeit. Bei Aufnahme im ER bereits wieder orientiert und bis auf ein leichtes Schwindelgefühl beschwerdefrei. Der Unfallchirurg hat eine Fraktur ausgeschlossen und die Platzwunde mit drei Stichen genäht. Jetzt gehört er uns…”

Foreman: ” Ich hab mir den Bengel man angesehen. Gute Erziehung, Oberschicht, gut gekleidet, mit Ausnahme einer leichten COPD sind keine Vorerkrankungen bekannt. Er raucht (30 Zigaretten/diem), treibt Sport (Handball) und ist in gutem AZ und EZ. Hypersonorer Klopfschall über beiden Lungen, AG bds. etwas verschärft, Herztöne leise, HF 36/min, regelmäßig, RR 100/60mmHg, übriger körperlicher Untersuchungsbefund unauffällig. Vor kurzem Urlaubsreise durch die Türkei und die Schwarzmeerregion. Keine Vormedikation; Drogenabusus wird verneint. In der Vergangenheit habe er bereits zweimal ein ähnliches Ereignis erlebt. Einmal -bei einer Reise am Bosporus- und einmal während des Besuchs seines türkischen Onkels.”

Chase: “Im EKG kann ein Linkstyp gesehen werden; Sinusbradycardie mit angedeuteten T-Negativierungen im Bereich III und aVF. Laborbefunde: Crea 1,4mg/dl, Herzenzyme unauffällig, Elyte unauffällig, übriges internistisches STandardlabor unauffällig. Echocardiographisch zeigt sich eine normale Dimension aller Herzhöhlen, kein PE, gute LV-Funktion, keine regionalen Wandbewegungsstörungen als Zeichen einer cardialen Ischämie. Herzklappen ohne Anhalt für ein relevantes Vitium. Doppler und Duplex o.B. Auch der Röntgen-Thorax ist unauffällig…”

Im Verlauf der ersten 24h verschwindet die Sinusbradycardie; EKG-Kontrolle nach 24h zeigt einen normofrequenten Sinusrhythmus (HF 70/min), Rückbildung der T-Negativierungen. Herzenzyme in Kontrolle weiter negativ. Im LZ-EKG zeigt sich (nach zwei Tagen) ein durchgehend normofrequenter Sinusrhythmus ohne Anzeigen höhergradiger Blockierungen oder Arrhythmien. Ergometrisch lässt sich der Patient bis auf 150 Watt belasten. Hier keine sign. Ischämiezeichen. Absolut belastungsabhängiges Frequenz- und Blutdruckverhalten.

House: “Hmm…vertrackte Sache…passt erstmal zu gar nix…werde mal drüber nachdenken müssen…aber cardial scheint das zumindest nicht zu sein. Oder doch ?  Wie könnte man denn weiter vorgehen ? Seltsam, dass die Anfälle immer mit der Türkei in Verbindung zu stehen scheinen.  M.synkopus tuerkenjensis ???  Komisch….davon hab ich noch nix gelesen…. CHASE ! FOREMAN ! CAMERON ! Lasst Euch -verdammt noch eins- was einfallen. MRT Schädel und Thorax. Tumormarker ?! Irgendwas. Aber sitzt nicht weiter untätig rum und starrt mich an wie Goldfischchen. Und wo steckt diese verdammte Hypnosekröte wieder ? Und Assistenzarzt ?? Die treiben sich mal wieder rum. Chase, kontrollieren Sie mal die Abstellkammer. Ich will Ergebnisse. Lösungen. Zumindest Vorschläge. Und zwar dalli !”

Kommentare (9) 

“Wohlan denn, Getreue, nachdem die arbeitsfreie Zeit -bedingt durch einen Computerausfall nach Update- vorüber ist, hat uns Cuddy den nächsten Fall offeriert: da es sich um einen Stadtrat handelt, müssen wir hier wohl den Fall übernehmen. Wehe, ihr baut wieder Mist und uns gehen die nächsten Fördergelder flöten….”

Cameron: “Es handelt sich um einen 49jährigen Mann in akut reduziertem AZ und ganz gutem EZ, Größe 187cm, Gewicht 85kg, RR 150/70 mmHg, HF 80/min, AF 14/min, PaO² 98% bei Raumluft, Nichtraucher, mässiger Weintrinker, treibt regelmässig Sport. Bekannt ist ein M.Boeck, der vor knapp 10 Jahren existent wurde. Zur Zeit keine Symptome; eine Cortisontherapie erfolgte (bislang) nicht. Der Patient stellt sich heute in der Notaufnahme vor, nachdem er ausgeprägten Durst und Harndrang zeigt. Zudem fällt eine generalisierte Muskelschwäche auf. Das EKG zeigt folgendes Bild:

Er berichtet ganz normal zu leben. Vorgestern Segeltörn auf dem Bodensee; hierbei ein kleiner Sonnenbrand. Keine Drogen, kein Alkoholexzess, keine wechselnden Sexualpartner…”

House: “…na dann mal los….ich warte auf Vorschläge….wehe, wenn Hypnosekröte oder Assistenzarzt hier wieder die Lösung offenbaren, bevor mein Team auch nur einen Gedanken fasst…. Viele würden das ja wohl für die Folgen eines Sonnenbrandes halten…aber ich bin mir sicher, dass meine kleinen Klugscheißer da wieder Morgenluft wittern und am EKG was auszusetzen haben…. Oder irre ich mich da ?”

VORSCHLÄGE ?

Kommentare (11) 

“An die Arbeit lichtscheues Gesindel. Cuddy hat eben angerufen und wir haben eine neue Patientin.”

“Es handelt sich um eine 34jährige Patientin in akut red. AZ und eher adipösem EZ, also fett, kommt mit ständig starkem Durstgefühl und klagt über zunehmende Nykturie. Also eigentlich nichts, mit dem ich meinen Genius zu verschwenden habe. Das sollte mal ein Routinejob für mein Team sein. Das kriegen Sie doch mal -ausnahmsweise- hin, oder ? Ansonsten holen Sie sich Hilfe: Hypnosekroete, Assistenzarzt und Godot waren schon das letzte Mal sehr engagiert und scheinen auf Ihre Jobs zu schielen. Blamieren Sie sich also nicht, sonst muss ich mit Cuddy mal ernsthaft über die Verlängerung der Weiterbildungsverträge diskutieren. Zumal Sie -trotz bewiesener Unfähigkeit- schon wieder eine Gehaltserhöhung erstritten haben. 4% und dann demnächst nochmal 3,8%. Unglaublich. Zu meiner Zeit, wäre man froh gewesen überhaupt arbeiten zu dürfen. Aber die Jugend von heute…. Also versauen Sie den Job nicht wieder. Ich bin mal kurz in der Apotheke und genehmige mir eine kleine Auszeit; it´s Vicodin-Time….”

Cameron: “Was wissen wir denn über den Fall ?”

Foreman: “Die Patientin ist Mitte dreißig, Nichtraucherin, der Bruder und auch die Schwester scheinen früh an irgendwelchen Herzgeschichten verstorben zu sein. Anbei das Aufnahme-EKG der Patientin. Scheint auf den ersten Blick mal nicht unbedingt pathologisch auszusehen. Ich weiß gar nicht, was Ihr Kardiologen immer habt. So schwer ist ein EKG auch nicht zu deuten. Wenn ich das als Neurologe schon kann…. Ansonsten ernährt sich die Patientin normal. Treibt einmal wöchentlich Sport (Schwimmen), arbeitet als Sachbearbeiterin bei einer Krankenkasse (oh Gott !) und steht auf Piercings…. Chase, warum grinst Du so ???”

“O.k. Herrschaften, es reicht. Hätten Sie die Freundlichkeit an die Arbeit zu gehen ? Ich hätte mein Büro gerne mal zur Abwechslung für mich alleine. Chase und Foreman - Sie fahren ins Haus der Patientin und stellen den Laden auf den Kopf. Cameron, Sie machen alle notwendigen Laborserien: Diabetes, SIADH, und was Ihnen sonst noch so einfällt. Holen Sie sich Tipps von den Lesern, wenn Sie nicht selber drauf kommen. Ich erwarte Ihren Zwischenbericht bis spätestens morgen früh ! Viel Glück !! “

Kommentare (14) 

Kommentare (7) 

Einleitung:
56jähriger Pat. in akut red. AZ und gutem EZ landet mit starken Flankenschmerzen, Dysurie und hohem Fieber in der Notaufnahme. Anamnestisch kann eine Nierentransplantation -aufgrund dialysepflichtiger Schrumpfniere- vor 5 Jahren eruiert werden. Der Patient ist in regelmässiger ambulanter Kontrolle durch das zuständige TX-Zentrum und bislang unauffällig geblieben.

Laborchemisch zeigen sich stark erhöhte Nierenretentions- wie auch Entzündungswerte. Sonographisch erscheint die Transplantatniere -mehr oder weniger- unauffällig.

Nach Kontaktaufnahme mit dem TX-Zentrum wird eine Nierenbiopsie durchgeführt. Histologisch zeigt sich -trotz regelmässiger Einnahme von Ciclosporin- eine deutliche Transplantat-Abstoßungsreaktion. Diese wird durch hochdosierte
Cortisongabe unterbrochen.

Frage:

Wie war es dazu gekommen ?
Eine ausführliche Anamnese fördert ein verändertes Ernährungsregime des Patienten zutage. Er wollte “endlich richtig gesund” leben und hatte sich mit “biologischen Lebensmitteln” eingedeckt. Morgens Müsli und Saft, mittags Vollwertkost, nachmittags Obst und abends “was Leichtes”. Löblich.  

“Foreman und Cameron…Sie beide durchsuchen die Küche des Patienten”

“Chase…Sie besorgen mir ein Frühstück und übernehmen meinen Ambulanzdienst”

“Bis morgen früh möchte ich eine Lösung für den Fall haben. Hinweise gibt´s schließlich genug”

“Und vielleicht fällt den Lesern hier auch was dazu ein ? ” 

Kommentare (13) 

67jähriger Patient mit bekannter arterieller Hypertonie kommt an einem Sonntag Morgen auf den schicksalhaften Einfall mit dem Hund (regelmässige Bewegung als Prophylaxe eines Diabetes, verbessert die art.Hypertonie) eine Runde zu drehen. Da er sich etwas unwohl fühlt, beschießt er in dem nahegelegenen Spital seinen Blutdruck kontrollieren zu lassen.

Befund: 67jähriger Pat., RR 200/110mmHg, Hf 90/min, keine Dyspnoe, keine AP

Der Patient erhält aufgrund des erhöhten Blutdruckes eine Tablette “Adalat sublingual 10mg” und nimmt im Wartezimmer Platz. Nach 15min wird der Blutdruck erneut kontrolliert; die Werte befinden sich noch immer im deutlich hypertonen Bereich. Es wird daraufhin erneut eine “Adalat sublingual 20mg” appliziert.

Bei der erneuten Kontrolle des Patienten nach 30 min, wird diese somnolent mit Facialisparese, Hemiparese und Aphasie vorgefunden. Im sofort durchgeführten CCT kann eine Blutung -als Folge der hypertensiven Entgleisung- ausgeschlossen werden. Nach Verlegung auf eine Stroke-Unit wird im Verlauf der Routinediagnostik eine hochgradige Carotisstenose evident.

Diskussion:
Die “sublinguale” Applikation von Adalat (Nifedipin) war viele Jahre im Notfalldienst wie auch im stationären Bereich “en vogue”. Aufgrund irreführender Werbung wurde der Eindruck erweckt, dass die Aufnahme des Medikaments auch sublingual -und damit beschleunigt- erfolgen würde. Nifedipin wird jedoch über den Dünndarm resorbiert und zeigt -wie alle Dihydropyridine- eine sehr starke Variabilität der individuellen Bioverfügbarkeit. In der Fachinformation wird deshalb -u.a.- eine Wiederholungsdosis erst nach 30 Minuten zugestanden. Bei dem Patienten kam es wohl zur zögerlichen Resorption der Substanz, so dass nach 15 Minuten noch keine Wirkung nachgewiesen werden konnte. Nach Gabe einer erneuten -doppelten- Dosis (”da die erste wohl zu gering war”), kam es im Verlauf der nächsten 30 Minuten zur Resorption von insgesamt 30mg Nifedipin. Diese verursachte dann die erwünschte Blutdrucksenkung -wenn auch überschießend und nicht mehr steuerbar. Aufgrund der nicht bekannten hochgradigen Carotisstenose und des Blutdruckabfalles, kam es daraufhin bei mangelnder cerebraler Perfusion zu einer ausgeprägten cerebralen Ischämie.

Mittlerweile wird der notfallmässig Einsatz von Nifedipin mehr und mehr kritisch gesehen und die Substanz ist -zumindest in unserem Bereich- aus dem Rettungsdienst und der Notaufnahme verschwunden. Eine Blutdrucksenkung durch intravenöse Gabe von Urapidil (Ebrantil) ist besser steuerbar und erreicht schneller -unter überwachten Bedingungen- das Ziel. Der vorliegende Fall zeigt aber auch die Notwendigkeit einer körperlichen Untersuchung. Bei Auskultation der Carotiden wäre eine hochgradige Carotisstenose auskultierbar gewesen.

Kommentare (2) 

Wie das Arznei-telegramm (http://www.arznei-telegramm.de) mal wieder meldet, findet sich auch sechs Jahre nach Markteinführung von Ezetimib (Ezetrol, Synegy) kein Nachweis eines klinischen Nutzens, obwohl das Medikament die Kosten der Cholesterintherapie um das fünf- bis siebenfache gegenüber Simvastatin (Monotherapie) verteuert !

Vor kurzem mussten unter öffentlichem und politischen Druck die Herstellerfirmen die Ergebnisse der ENHANCE-Studie bekannt geben; diese Studie war bereits seit 2006 abgeschlossen. Die klinischen Ergebnisse unterschieden sich hier -trotz LDL-Senkung- nicht gegenüber einer Simvastatin-Monotherapie ! Dafür waren Transaminasenanstiege und operativ behandelte Gallenblasenerkrankungen häufiger.

Ein mortalitätssenkender Effekt ist unter allen Lipidsenkern nur für Simvastatin und Pravastatin in Standarddosierung belegt !

Der klinische Benefit von Simvastatin ist nach den Ergebnissen der HPS-Studie im übrigen unabhängig von dem Ausmaß der LDL-Senkung. Eine Therapiekontrolle durch LDL-Bestimmung erübrigt sich damit (das spart Kosten und freut den Chefarzt) 

Trotz ständig aktualisierter und sinkender Leitlinien-LDL-Zielwerte, zeigen die letzten publizierten Studien, in denen Standarddosierungen mit intensivierter Statintherapie verglichen wurden (”A bis Z”, PROVE-IT, IDEAL, TNT), keinen Benefit einer hochdosierten Statintherapie bzw. der empfohlenen “extrem” niedrigen LDL-Zielwerte. Es erwächst eher der Verdacht, dass hier “verkaufsfördernde Manipulationen” durch Experten im Gange sind, die auf der Gehaltsliste von diversen Pharmafirmen stehen (zuletzt der Fall des US-Diabetologen Haffner, der im Auftrag des New England Journal of Medicine (NEJM) eine Studie zu prüfen hatte und die negativen Studienergebnisse flugs dem Hersteller zufaxte. Dieser Bruch der Geheimhaltungsverpflichtung wirft ein extrem negatives Licht auf Gutachter und Pharmakonzerne und schürt das Mißtrauen gegenüber “unabhängigen” Studien und Meinungsbildnern.

Kommentare (6)